ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
SPRAWOZDANIE FINANSOWE
za okres od dnia ............. do dnia ..................... r. o przychodach, wydatkach i zobowiązaniach finansowych komitetu wyborczego, sporządzone przez pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego uczestniczącego w wyborach do rady gminy w gminie liczącej do 20 000 mieszkańców, przeprowadzonych w dniu .............. do rady gminy .................................................
w województwie .......................................................w związku z* ..................................................
.........................................................................................................................................................
(pełna nazwa komitetu wyborczego, utworzonego przez partię polityczną – koalicję partii politycznych – organizację – wyborców**)
.........................................................................................................................................................
(adres siedziby komitetu)
.........................................................................................................................................................
(REGON,NIP)
.........................................................................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL*** pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego)
KOMISARZ WYBORCZY
w ............................................................
W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z późn. zm.) przedstawia się sprawozdanie finansowe o przychodach, wydatkach i zobowiązaniach finansowych komitetu wyborczego:
_______________________
*	Odpowiednio uzupełnić o:
-	upływem kadencji rad,
-	zarządzeniem wyborów ponownych,
-	zarządzeniem wyborów uzupełniających,
-	zarządzeniem wyborów przedterminowych,
-	zarządzeniem wyborów do nowej rady.
**  Niepotrzebne skreślić.
*** Wymóg podania numeru PESEL w odniesieniu do obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi może zostać spełniony również przez podanie numeru paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

I. Informacje ogólne

	Wyszczególnienie
	Kwota w zł
	
A.
	 Przychody/wpływy (suma pkt I+II)

	  I. Środki pieniężne na rachunku bankowym pochodzące z:

	     1. wpłat od osób fizycznych

	     2. kredytów bankowych 

	     3. Funduszu(-y) Wyborczego (-ych)

	 II. Odsetki od środków zgromadzonych na rachunku bankowym

B.
	 Limit wydatków wynikający z art. 83e ustawy1),

C.
	 Wydatki/koszty (suma pkt I+II)

	  I. Wydatki na kampanię wyborczą

	 II. Spłata kredytu wraz kosztami jego uzyskania i obsługi	 
	
D.
	Nieuregulowane na dzień sporządzenia sprawozdania zobowiązania finansowe wykazane w informacji szczegółowej w części II pkt 4.4 i 6

II. Informacje szczegółowe

	Wyszczególnienie
	Kwota w zł
	
1.
	
Rachunek bankowy..............................................................................
                                                   (nazwa banku, nr rachunku bankowego)	 

	 1) wpłaty ogółem:
   a) data pierwszej wpłaty .........................................

	    b) data ostatniej wpłaty ........................................

	 2) wypłaty ogółem

	    - data ostatniej wypłaty ........................................

	 3) stan rachunku w dniu złożenia sprawozdania finansowego

2.
	 Wykaz wpłat od osób fizycznych przyjętych przez komitet wyborczy jako prawidłowe 2):	 
	
	 ........................................................		

	 ........................................................
 ........................................................	 
	
3.	Wpłaty nieprawidłowe (suma kwot pkt a+b+c+d)		

	a) wykaz wpłat po dniu wyborów 2)
........................................................
........................................................
........................................................	 

			
	b) wykaz wpłat ponad limit określony ustawą – art. 83d ust. 2 ustawy1),2)
........................................................
........................................................
........................................................
		
	c) wykaz wpłat w innej formie niż określona ustawą – art. 83d ust. 3 ustawy1),2)
........................................................
........................................................
........................................................		
	d) inne
........................................................
........................................................
........................................................		
4.
	 Kredyty bankowe

	    1) kredyty otrzymane

	    2) wykaz kredytodawców i warunki uzyskania kredytu:

	       a) zasady i termin spłaty kredytu
         .....................................................

	       b) wysokość oprocentowania kredytu
         .....................................................

	       c) wysokość prowizji banku
         .....................................................

	       d) sposób zabezpieczenia spłat
         .....................................................
         .....................................................

	    3) wykaz poręczycieli kredytu ze wskazaniem wysokości poręczenia:
      ........................................................
      ........................................................	 

	    4) kredyty do spłacenia wraz kosztami jego uzyskania i obsługi

5. 	Wykaz Funduszy Wyborczych, z których pochodzą środki finansowe:
   ........................................................
   ........................................................		
6.	Wykaz wierzycieli komitetu wyborczego (imię i nazwisko/nazwa, miejsce zamieszkania/siedziba, kwota wierzytelności)
    ........................................................
    ........................................................		
7.	Wykaz darowizn rzeczowych i nieodpłatnych usług przyjętych z naruszeniem przepisów ustawy1)   
...................................................................................................
...................................................................................................	

	
8.	Wykaz korzyści majątkowych przekazanych komitetowi wyborczemu z naruszeniem przepisów ustawy,1) których komitet nie przyjął lub zwrócił darczyńcy:		
	1.	wpłat od osób fizycznych
...................................................................................................
...................................................................................................		
	2.	darowizn rzeczowych i nieodpłatnych usług
...................................................................................................
...................................................................................................	

III. Informacje dodatkowe

Gmina do 20 000 mieszkańców, w której komitet wyborczy zarejestrował kandydatów na radnych,
z podaniem:	
nazwy gminy	numeru statystycznego gminy3)	numerów okręgów	liczby mandatów przypadających w okręgach	

...............................       						.........................................
(miejscowość, data)               					(imię i nazwisko oraz podpis
 						                                    pełnomocnika finansowego)

1)	Dotyczy ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003r. Nr  159, poz. 1547 z późn. zm.). Limit wydatków ustala się, mnożąc kwotę wynoszącą 750 zł przez liczbę mandatów w okręgach.
2)	W wykazie należy podać imię i nazwisko, miejsce zamieszkania oraz kwotę wpłaty. W przypadku wykazu zawierającego większą ilość osób należy sporządzić go na oddzielnym arkuszu, który będzie stanowił załącznik do odpowiednich punktów sprawozdania.
3)    Numer statystyczny gminy należy ustalić na podstawie załącznika do rozporządzania Rady Ministrów z dnia 13 lipca 2000 r. w sprawie wprowadzenia Nomenklatury Jednostek Terytorialnych do Celów Statystycznych (NTS) – (Dz.U. Nr 58, poz. 685, z późn. zm.).

ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
SPRAWOZDANIE FINANSOWE
za okres od dnia ............. do dnia ..................... r. o przychodach, wydatkach i zobowiązaniach finansowych komitetu wyborczego, sporządzone przez pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego uczestniczącego w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw*, przeprowadzonych w dniu ..................................... w związku z** .................................................
.........................................................................................................................................................  
(pełna nazwa komitetu wyborczego, utworzonego przez partię polityczną – koalicję partii politycznych – organizację – wyborców*)
.........................................................................................................................................................  
(adres siedziby komitetu)
.........................................................................................................................................................  
(REGON,NIP)
.........................................................................................................................................................  
(imię-imiona, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL*** pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego)
.........................................................................................................................................................  
(imię-imiona, nazwisko, adres zamieszkania, numer PESEL*** pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego)
PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA/KOMISARZ WYBORCZY*
w .............................
W wykonaniu obowiązku nałożonego art. 84 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z późn. zm.) przedstawia się sprawozdanie finansowe o przychodach, wydatkach i zobowiązaniach finansowych komitetu wyborczego:

________________________
*	Niepotrzebne skreślić.
**	Odpowiednio uzupełnić o:
-	upływem kadencji rad,
-	zarządzeniem wyborów ponownych,
-	zarządzeniem wyborów uzupełniających,
-	zarządzeniem wyborów przedterminowych,
-	zarządzeniem wyborów do nowej rady.
***  Wymóg podania numeru PESEL w odniesieniu do obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi może zostać spełniony również przez podanie numeru paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

I. Informacje ogólne

	Wyszczególnienie
	Kwota w zł
	
A.
	 Przychody/wpływy (suma pkt I+II)

	  I. Środki pieniężne na rachunku bankowym pochodzące z:

	     1. wpłat od osób fizycznych

	     2. kredytów bankowych 

	     3. Funduszu(y) Wyborczego(ych) 

	 II. Odsetki od środków zgromadzonych na rachunkach bankowych 

B.
	 Limit wydatków wynikający z art. 83e ustawy1)

C.
	 Wydatki/koszty (suma pkt I+II)

	  I. Wydatki na kampanię wyborczą

	     1. Zużycie materiałów i energii

	     2. Odpłatne usługi obce:

	        1) korzystanie ze środków masowego przekazu:

	           a) dzienniki i czasopisma

	           b) radio

	           c) telewizja

	        2) wykonanie materiałów wyborczych:

	           a) plakaty wyborcze

	           b) bilboardy		

	           c) wydawnictwa

	           d) ulotki, plakietki, reklamówki itp.

	           e) inne (np. druki bezadresowe)

	        3) organizacja spotkań wyborczych (np. wynajęcie sali, 
          sprzętu, nagłośnienie)

	        4) przejazdy kandydatów i osób towarzyszących

	     3. Wynagrodzenia i pochodne od wynagrodzeń

	     4. Pozostałe wydatki pieniężne
        1)  ........................................................
        2)  ........................................................	 

	 II. Spłata kredytu wraz z kosztami jego uzyskania i obsługi	 
	
D.
	Nieuregulowane na dzień sporządzenia sprawozdania zobowiązania finansowe wykazane w informacji szczegółowej w części II pkt 4.4. i 6	 
	
II. Informacje szczegółowe

	Wyszczególnienie
	Kwota w zł
	
1.
	 Rachunek bankowy
                                     .............................................................
                  (nazwa banku, nr rachunku bankowego)

	 1) wpłaty ogółem:

	    a) data pierwszej wpłaty .................................

	    b) data ostatniej wpłaty ..........................

	 2) wypłaty ogółem

	    - data ostatniej wypłaty .................................

	 3) stan rachunku w dniu złożenia sprawozdania finansowego

2.
	 Wykaz wpłat od osób fizycznych przyjętych przez komitet wyborczy jako prawidłowe 2):	 	
	..........................................................
..........................................................	 	
	..........................................................	 	
3.	Wpłaty nieprawidłowe (suma kwot pkt a+b+c+d)		

	a) wykaz wpłat po dniu wyborów 2)
........................................................
........................................................
........................................................	 
	
	b) wykaz wpłat ponad limit określony ustawą – art. 83d ust. 2 ustawy1),2)
........................................................
........................................................
........................................................
		
	c) wykaz wpłat w innej formie niż określona ustawą – art. 83d ust. 3 ustawy1),2)
........................................................
........................................................
........................................................		
	d) inne
........................................................
........................................................
........................................................		
4.
	 Kredyty bankowe:

	 1) kredyty otrzymane

	 2) wykaz kredytodawców i warunki uzyskania kredytu:

	    a) zasady i termin spłaty kredytu
   ..........................................................

	    b) wysokość oprocentowania kredytu
   ..........................................................

	    c) wysokość prowizji banku
   ..........................................................

	    d) sposób zabezpieczenia spłat
   ..........................................................

	    3) wykaz poręczycieli kredytu ze wskazaniem wysokości poręczenia:
      ........................................................
      ........................................................	 

	    4) kredyty do spłacenia wraz kosztami jego uzyskania i obsługi	 
	
5. 	Wykaz Funduszy Wyborczych, z których pochodzą środki finansowe:
   ........................................................
   ........................................................		
6.	Wykaz wierzycieli komitetu wyborczego (imię i nazwisko/nazwa, miejsce zamieszkania/siedziba, kwota wierzytelności)
    ........................................................
    ........................................................
		
7.	Wykaz darowizn rzeczowych i nieodpłatnych usług przyjętych z naruszeniem przepisów ustawy1)   
    ........................................................
    ........................................................

	
8.	Korzyści majątkowe przekazane komitetowi wyborczemu z naruszeniem przepisów ustawy1), których komitet nie przyjął lub zwrócił darczyńcy: 		
	1.	wpłat od osób fizycznych
     ...................................................................................................
     ...................................................................................................		
	2.	darowizn rzeczowych i nieodpłatnych usług
     ...................................................................................................
     ...................................................................................................	

III. Informacje dodatkowe

1. Gmina do 20 000 mieszkańców, w której komitet wyborczy zarejestrował kandydatów na radnych,
z podaniem:	
nazwy gminy	numeru statystycznego gminy3)	numerów okręgów	liczby mandatów przypadających w okręgach	
1) ...............................
2) ...............................
3) ...............................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	
2. Wykaz gmin powyżej 20 000 mieszkańców oraz dzielnic miasta stołecznego Warszawy, 
    w których komitet wyborczy zarejestrował kandydatów na radnych, z podaniem:
:	
nazwy gminy/dzielnicy 	numeru statystycznego gminy/dzielnicy3)	numerów okręgów	liczby mandatów przypadających w okręgach	
1) ...............................
2) ...............................
3) ...............................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	
3. Wykaz powiatów, w których komitet wyborczy zarejestrował kandydatów na radnych,                       
    z podaniem: 	
nazwy powiatu	numeru statystycznego powiatu3)	numerów okręgów	liczby mandatów przypadających w okręgach	
1) ...............................
2) ...............................
3) ...............................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	
4. Wykaz miast na prawach powiatu, w których komitet wyborczy zarejestrował kandydatów 
    na radnych, z podaniem:	
nazwy miasta	numeru statystycznego miasta na prawach powiatu3)	numerów okręgów	liczby mandatów przypadających w okręgach	
1) ...............................
2) ...............................
3) ...............................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	
5. Wykaz województw, w których komitet wyborczy zarejestrował kandydatów do sejmiku 
    województwa, z podaniem:	
nazwy województwa	numeru statystycznego województwa3)	numerów okręgów	liczby mandatów przypadających w okręgach	
1) ...............................
2) ...............................
3) ...............................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	...................................
...................................
...................................	

.................................               					.............................................
(miejscowość, data)                    				            (imię i nazwisko oraz podpis
 						                                    pełnomocnika finansowego)

1)	Dotyczy ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003r. Nr  159, poz. 1547, z późn. zm.). Limit wydatków ustala się, mnożąc kwotę przypadającą na jeden mandat radnego przez liczbę mandatów przypadających na okręg lub okręgi, w których komitet wyborczy zarejestrował kandydatów. Kwota przypadająca na jeden mandat radnego wynosi:
1)	w wyborach do rady gminy w gminach do 20 000 mieszkańców - 750 złotych,
2)	w wyborach do rady gminy w gminach powyżej 20 000 mieszkańców oraz w wyborach do rad dzielnic miasta stołecznego Warszawy – 1 000 złotych,
3)	w wyborach do rady powiatu – 2 000 złotych,
4)	w wyborach do rady miasta w miastach na prawach powiatu – 3 000 złotych,
5)	w wyborach do sejmiku województwa – 5 000 złotych.
2)	W wykazie należy podać imię i nazwisko, miejsce zamieszkania oraz kwotę wpłaty. W przypadku wykazu zawierającego większą ilość osób należy sporządzić go na oddzielnym arkuszu, który będzie stanowił załącznik do odpowiednich punktów sprawozdania.
3) Numer statystyczny gminy należy ustalić na podstawie załącznika do rozporządzania Rady Ministrów z dnia 13 lipca 2000 r. w sprawie wprowadzenia Nomenklatury Jednostek Terytorialnych do Celów Statystycznych (NTS) – (Dz.U. Nr 58, poz. 685, z późn. zm.).

ZAŁĄCZNIK Nr 3
WYKAZ DOKUMENTÓW, JAKIE NALEŻY DOŁĄCZYĆ DO SPRAWOZDANIA FINANSOWEGO

	1.	Postanowienie wydane przez właściwy organ o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego.
	2.	Umowa rachunku bankowego.
	3.	Historia rachunku bankowego.
	4.	Umowa kredytowa.
	5.	Dokumenty bankowe każdego wydatku i wpływu na rachunek komitetu wyborczego.
	6.	Umowy, faktury, rachunki i inne dokumenty dotyczące kosztów i wydatków.
7.	Pokwitowania odbioru gotówki wypłaconej przez komitet wyborczy osobom fizycznym (dowody KW).
8.	Korzyści majątkowe przekazane komitetowi wyborczemu z naruszeniem przepisów ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z późn. zm.):
a)	protokoły przyjęcia darowizny rzeczowej lub nieodpłatnej usługi z określeniem rodzaju, wyceną wartości i datą przyjęcia,
b)	dokumenty zwrotu darczyńcy korzyści majątkowych przekazanych komitetowi wyborczemu z naruszeniem przepisów ustawy.
9.	Pokwitowania odbioru materiałów wyborczych pobranych od komitetu wyborczego w celu rozpowszechniania (np. plakatów, ulotek).