Title: I
Author: Lorentz
Last saved by: Marcin Lisiak
Company: Krajowe Biuro Wyborcze

Załącznik nr 9

Referendum GMINNE
w sprawach ......................................................
zarządzone na .....................................................

Gminna^*)/Miejska^*) Komisja do Spraw Referendum w .......................................................
Gmina | | Powiat | | Województwo |
Protokół ustalenia wyniku referendum GMINNEGO
Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r.
Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania. 
Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich tj. ... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania:
1. | Liczba osób uprawnionych do głosowania - RAZEM | | | | | | |
1a. | w tym umieszczonych w części A spisu wyborców | | | | | | |
1b. | w tym umieszczonych w części B spisu wyborców | | | | | | |
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a. i 1b. musi być równa liczbie z pkt 1.
2. | Liczba osób, którym wydano karty do głosowania - RAZEM | | | | | | |
2a. | w tym w części A spisu wyborców | | | | | | |
2b. | w tym w części B spisu wyborców | | | | | | |
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a. i 2b. musi być równa liczbie z pkt 2.
3. | Liczba kart nieważnych | | | | | | |
4. | Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu) | | | | | | |
Sprawa 1
5. | Liczba głosów nieważnych | | | | | | |
6. | Liczba głosów ważnych | | | | | | |

^*)
7a.

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

7b. | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | | | | |
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu

^*)
7a.

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

7b. | Liczba głosów za wyborem wariantu 2 | | | | | | |
7... | Liczba głosów za wyborem wariantu ... | | | | | | |
Sprawa 2
8. | Liczba głosów nieważnych | | | | | | |
9. | Liczba głosów ważnych | | | | | | |

^*)
10a.

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

10b | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | | | | |

^*)
10a.

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

10b | Liczba głosów za wyborem wariantu 2 | | | | | | |
10.. | Liczba głosów za wyborem wariantu ... | | | | | | |
Sprawa ... ^*)
.... | Liczba głosów nieważnych | | | | | | |
.... | Liczba głosów ważnych | | | | | | |
.... | Liczba głosów pozytywnych „Tak” | | | | | | |
.... | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | | | | |
.... | Liczba głosów za wyborem wariantu 1 | | | | | | |
.... | Liczba głosów za wyborem wariantu 2 | | | | | | |
.... | Liczba głosów za wyborem wariantu ... | | | | | | |
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu
... . 		Uprawnionych do głosowania było ............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej/nie mniej^*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%. 
W związku z powyższym — na podstawie art. 55 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985 z późn. zm.) referendum jest ważne/nieważne^*).
... .^***)		Komisja stwierdza, że w sprawie 1 większość^*), nie mniej niż 2/3^*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną/negatywną^*)**), wariantem 1/wariantem 2
/wariantem ... ^*)**).

^*)	Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.

W związku z powyższym — na podstawie art. 56 ust. 1^*), art. 56 ust. 2^*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985 z późn. zm.) wynik referendum jest w sprawie 1 rozstrzygający/nie jest rozstrzygający^**).
... .^***)		Komisja stwierdza, że w sprawie 2 większość^*), nie mniej niż 2/3^*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną/negatywną^*)**), wariantem 1/wariantem 2
/wariantem ... ^*)**).

^**)	Niepotrzebne skreślić.

W związku z powyższym — na podstawie art. 56 ust. 1^*), art. 56 ust. 2^*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985 z późn. zm.) wynik referendum jest w sprawie 2 rozstrzygający/nie jest rozstrzygający^**).
... .^***)		Komisja stwierdza, że w sprawie ... większość^*), nie mniej niż 2/3^*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną/negatywną^*)**), wariantem 1/wariantem 2
/wariantem ... ^*)**).

^***)	Skreślić jeżeli referendum jest nieważne.

W związku z powyższym — na podstawie art. 56 ust. 1^*), art. 56 ust. 2^*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985 z późn. zm.) wynik referendum jest w sprawie ... rozstrzygający/nie jest rozstrzygający^**).
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu
... .		Z uwagi na powyższe Komisja stwierdza, że ................................................................
... .^****)		Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: 	

^****)	Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

....^****)		Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: 	
	
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)	 			
11)				
12)				
13)				
14)				
15)	 			
16)				
(pieczęć Komisji)