Title: I
Author: Lorentz
Last saved by: Marcin Lisiak
Company: Krajowe Biuro Wyborcze

Załącznik nr 7

Referendum GMINNE
w sprawie ODWOŁANIA ........................................................................
zarządzone na .....................................................

Gminna^*)/Miejska^*) Komisja do Spraw Referendum w .......................................................
Gmina | | Powiat | | Województwo |

^*)	Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularzu protokołu.

Protokół ustalenia wyniku referendum GMINNEGO
Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r.
Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania. 
Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich tj. ... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania:
1. | Liczba osób uprawnionych do głosowania - RAZEM | | | | | | |
1a. | w tym umieszczonych w części A spisu | | | | | | |
1b. | w tym umieszczonych w części B spisu | | | | | | |
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a. i 1b. musi być równa liczbie z pkt 1.
2. | Liczba osób, którym wydano karty do głosowania - RAZEM | | | | | | |
2a. | w tym w części A spisu | | | | | | |
2b. | w tym w części B spisu | | | | | | |
Uwaga! Suma liczb z pkt 2a. i 2b. musi być równa liczbie z pkt 2.
3. | Liczba kart nieważnych | | | | | | |
4. | Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu) | | | | | | |
5. | Liczba głosów nieważnych | | | | | | |
6. | Liczba głosów ważnych | | | | | | |

^*)
7a.

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

7b. | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | | | | |
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu
8.	Komisja ustaliła, co następuje:
a)	liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła	....................,
b)	liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu 
(liczba kart ważnych), wyniosła	.....................
	(frekwencja wyniosła	...................),
c)	liczba głosów ważnych wyniosła	....................,
d)^*)	w wyborze w dniu .................................. odwoływanego organu
liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych),
wyniosła	.....................,
	zatem 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego
organu wynosi	.....................,
e)	liczba głosów za odwołaniem organu (pozytywnych "Tak")
wyniosła	......................
9.^*)	Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 2 i art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985, z późn. zm.) stwierdza, że:
a)	referendum jest ważne^*)/nieważne^*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej^*)/mniej^*) niż 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu,
b)	….......……………………………… został/a odwołany/a^*)/nie został/a odwołany/a^*), 
^(nazwa ^odwoływanego ^organu)
gdyż za odwołaniem organu oddano więcej^*)/nie więcej^*) niż połowę ważnie oddanych głosów.
9.^**)	Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 i art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985, z późn. zm.) stwierdza, że:

^**)	Wypełnić tylko i wyłącznie w przypadku referendum w sprawie odwołania wójta, burmistrza lub prezydenta miasta wybranego przez radę gminy/miasta.

a)	referendum jest ważne^*)/nieważne^*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej^*)/mniej^*) niż 30% uprawnionych do głosowania,
b)	….......……………………………… został odwołany^*)/nie został odwołany^*), 
^(nazwa ^odwoływanego ^organu)
gdyż za odwołaniem organu oddano więcej^*)/nie więcej^*) niż połowę ważnie oddanych głosów.
10.^***)		Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: 	

^***)	Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

	
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu
11.^**)		Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: 	

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)	 			
11)				
12)				
13)				
14)				
15)	 			
16)				
(pieczęć Komisji)