Title: I
Author: Lorentz
Last saved by: Marcin Lisiak
Company: Krajowe Biuro Wyborcze

Załącznik nr 6

Referendum Wojewódzkie
w sprawach ................................................................................................
zarządzone na .....................................................

Powiatowa^*)/Miejska^*) Komisja do Spraw Referendum w ....................................... | Województwo |
Protokół ZBIORCZYCH WYNIKÓW głosowania 
NA OBSZARZE POWIATU^*) /MIASTA NA PRAWACH POWIATU^*)
Komisja na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od ................. obwodowych komisji do spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie powiatu^*) miasta na prawach powiatu^*):
1. | Liczba osób uprawnionych do głosowania | | | | | | |

2.

Liczba osób, którym wydano karty
do głosowania

3. | Liczba kart wyjętych z urn przez komisje obwodowe | | | | | | |
4. | Liczba kart nieważnych | | | | | | |
5. | Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu) | | | | | | |
A.	sprawa 1. 
6. | Liczba głosów nieważnych | | | | | | |
7. | Liczba głosów ważnych | | | | | | |

^*)
8a.

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

8b. | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | | | | |

^*)
8a..

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

8b. | Liczba głosów za wyborem wariantu 2 | | | | | | |
8... | Liczba głosów za wyborem wariantu ... | | | | | | |

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

B.	sprawa 2. 
9. | Liczba głosów nieważnych | | | | | | |
10. | Liczba głosów ważnych | | | | | | |

^*) 11a.. | Liczba głosów pozytywnych „Tak” | | | | | | |
11b | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | | | | |

^*)
8a..

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

8b. | Liczba głosów za wyborem wariantu 2 | | | | | | |
8... | Liczba głosów za wyborem wariantu ... | | | | | | |
... .	sprawa ... . 
... . | Liczba głosów nieważnych | | | | | | |
... . | Liczba głosów ważnych | | | | | | |

^*) ...a.. | Liczba głosów pozytywnych „Tak” | | | | | | |
...b. | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | | | | |

^*)
...a.

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

...b. | Liczba głosów za wyborem wariantu 2 | | | | | | |
... | Liczba głosów za wyborem wariantu ... | | | | | | |
	17.^**)	Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów^***)****): 	

^*)	Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.
^**)	W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio zmieniona.
^***)	Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.
^****)	W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

18.^**)	Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów^***)****): 	

19.^**)	Inne uwagi^***): 	
	
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)				
11)				
12)				
13)				
14)				
15)				
16)				
(pieczęć Komisji)