Title: I
Author: Lorentz
Last saved by: Marcin Lisiak
Company: Krajowe Biuro Wyborcze

Załącznik nr 2

Referendum Gminne
w sprawach ................................................................................................
zarządzone na .....................................................

Kod terytorialny gminy | | | | | | | Nr obwodu głosowania | | | |
Siedziba Obwodowej Komisji do Spraw Referendum | Adres:
Gmina | | Powiat | | Województwo |
Protokół głosowania w obwodzie
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ........................................... o godz. ......... i trwało bez przerwy do godz. ......... .
I.	Rozliczenie kart do głosowania
1. | Liczba osób uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie w chwili zakończenia głosowania) - RAZEM | | | |
1a. | w tym umieszczonych w części A spisu | | | |
1b. | w tym umieszczonych w części B spisu | | | |
Uwaga! Suma liczb z pkt 1a. i 1b. musi być równa liczbie z pkt 1.
2. | Komisja otrzymała kart do głosowania | | | |

3.

Liczba osób, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie) - RAZEM

3a. | w tym w części A spisu | | | |
3b. | w tym w części B spisu | | | |
Uwaga! Suma liczb z pkt 3a. i 3b. musi być równa liczbie z pkt 3.
4. | Nie wykorzystano kart do głosowania | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 3. i 4. powinna być równa liczbie z pkt. 2.; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy omówić w punkcie 14^**).
II.	Ustalenie wyników głosowania
Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
5. | Liczba kart wyjętych z urny | | | |
Uwaga!	Liczba z pkt. 5. powinna być równa liczbie z pkt. 3.; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy omówić w punkcie 15. ^**).
6. | Liczba kart nieważnych | | | |
7. | Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu) | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 6. i 7. musi być równa liczbie z pkt. 5.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

II.A.	sprawa 1. 
8. | Liczba głosów nieważnych | | | |
9. | Liczba głosów ważnych | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 8. i 9. musi być równa liczbie z pkt. 7.

^*)
10a.

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

10b. | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 10a. i 10b. musi być równa liczbie z pkt. 9.

^*)
10a.

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

10b. | Liczba głosów za wyborem wariantu 2 | | | |
... . | ........................................................... | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 10a., 10b. i ... . musi być równa liczbie z pkt. 9.
II.B.	sprawa 2. 
11. | Liczba głosów nieważnych | | | |
12. | Liczba głosów ważnych | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 11. i 12. musi być równa liczbie z pkt. 7.

^*)
13a.

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

13b. | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 13a. i 13b. musi być równa liczbie z pkt. 12.

^*)
13a.

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

13b. | Liczba głosów za wyborem wariantu 2 | | | |
... . | ........................................................... | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. 10a., 10b. i ... . musi być równa liczbie z pkt. 12.
II... .	sprawa ... . 
... . | Liczba głosów nieważnych | | | |
... . | Liczba głosów ważnych | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. ... . i ... . musi być równa liczbie z pkt. 7.

^*)
...a.

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

...b. | Liczba głosów negatywnych „Nie” | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. ...a. i ..b. musi być równa liczbie z pkt. ... .

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu

^*)
...a.

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

...b. | Liczba głosów za wyborem wariantu 2 | | | |
... . | ........................................................... | | | |
Uwaga!	Suma liczb z pkt. ...a., ...b. i ... . musi być równa liczbie z pkt. ... .
14.^**)	Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3. i 4. a liczbą z pkt. 2. ^***):	

^*)	Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu.
^**)	W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio zmieniona.
^***)	Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

	15.^**)	Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 5. a liczbą z pkt. 3. ^***):	

	16.^**)	W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia^***): 	

	17.^**)	Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów^***)****): 	

^****)	W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

	18.^**)	Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów^***)****): 	

	19.^**)	Inne uwagi^***): 	

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:
1)				
	(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)	(podpis)
2)				
3)				
4)				
5)				
6)				
7)				
8)				
9)				
10)				
(pieczęć Komisji)